Эхээс урагт дамждаг халдварыг (ToRCH) халдварыг илрүүлэх, хянах шинжилгээний удирдамж Боловсруулсан: ЭМЯ-ны дэргэдэх Дархлаа, Харшил судлалын мэргэжлийн салбар зөвлөл Баянголмед групп Эхээс урагт дамждаг халдвар, ялангуяа ToRCH (Toxoplasma gondii, Others, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus) гэж нэрлэх халдварын анхдагч халдварын үед ургийн гаж хөгжил, ургийн эндэгдэл, оюуны хомсдол үүсэх, эрсдэл их байдаг бол жирэмсэн эхийн халдвар идэвхжих нь төрөлхийн халдвартай хүүхэд төрөх улмаар хөгжлийн гажиг, оюуны хоцрогдол үүсгэдэг болохыг судлаачид нэгэнт тогтоогоод байна. Энэхүү удирдамж нь эхээс урагт дамждаг ToRCH халдварыг жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд илрүүлэх, халдварын эрсдэлийг үнэлэх зорилготой бөгөөд Токсоплазмын халдвар, улаануудын халдвар (Rubella), цитомегаловирус, хомхойн вирус (Herpes simplex virus)- ийн халдварыг илрүүлэх аргазүйг тодорхойлсон дараах бүтэцтэй юм. Үүнд: • ToRCH халдварыг илрүүлэх лабораторийн шинжилгээний аргазүй • Лабораторийн шинжилгээний үр дүнд үндэслэн халдварын явцыг үнэлэх аргазүй, авах арга хэмжээг халдвар тус бүрээр тодорхойлсон болно. 1. Цитомегаловирусийн халдварыг (CMV) илрүүлэх, хянах аргазүй Цитомегаловирусийн халдвар нь эхээс урагт дамждаг халдварын зонхилох хувийг эзлэх бөгөөд нийт амьд төрөлтийн 0.2-2.2%-д илэрдэг. Уг халдвар нь мэдрэхүйн мэдрэлийн гаралтай сонсгол алдалт болон оюуны хомсдолын голлох шалтгаан болдог. Цитомегаловирусийн халдвар ихэнхдээ эмнэлзүйн ямар нэг өвөрмөц шинж тэмдэггүй явагддаг. Цитомегаловирусийн анхдагч халдвар болон дахин идэвхжсэн халдвар эхээс урагт дамжих эрсдэл өндөр бөгөөд анхдагч халдварын тохиолдлын 30-40% эхээс урагт дамждаг бол дахин идэвхжсэн халдварын 70% нь дамжих эрсдэлтэй байдаг ажээ. Урагт халдвар дамжсан тохиолдолд 10-15%-д амьгүй эсвэл гепатоспленомегали, микроцефали, петехи, эмгэг шарлалт, хориоретинит, тромбоцитопени, цус багадалтын шинжтэй төрөх ба эдгээр эмгэгтэй хүүхдүүдийн 20-30% нь цус түгээмлээр бүлэгнэх хам шинж, элэгний үйл ажиллагааны алдагдал, нянгийн хавсарсан халдварын улмаас нас бардаг. Цитомегаловирусийн төрөлхийн халдварын 85-90% нь төрөх үедээ өвөрмөц шинж тэмдэг илэрдэггүй боловч 5-15% нь мэдрэхүйн мэдрэлийн гаралтай сонсгол алдалт, сэтгэхүйн хөгжлийн хоцрогдол, харааны өөрчлөлтүүд илэрдэг. Цитомегаловирусийн халдварыг илрүүлэхдээ жирэмсэн эхийн захын цусны ийлдсэнд CMV IgM, CMV IgG эсрэгбиеийг фермент холбоот урвалаар (EIA-enzyme immune assay) тодорхойлно. Жирэмсэн эхэд цитомегаловирусийн халдвар илрүүлэх бүдүүвч: 1. Жирэмсний эхний 12 долоо хоногийн дотор CMV IgG болон CMV IgM эсрэгбие илрүүлэх шинжилгээ хийнэ. Хэрвээ шинжилгээний хариу: 2. CMV IgG сөрөг CMV IgM сөрөг бол эх халдваргүй гэж үнэлэх ба халдвараас сэргийлэх талаар зөвлөж, жирэмсэний 24, 30 дахь долоо хоногт халдварыг тандах шинжилгээг давтан хийлгэх зөвлөгөө өгнө. 3. Хэрвээ CMV IgG эерэг CMV IgM сөрөг бол эх жирэмслэхээс өмнө халдвар авсан буюу ийлдэс өвөрмөц дархлаа тогтсон. 4. Хэрвээ CMV IgG сөрөг CMV IgM эерэг бол шинжилгээг 7-10 хоногийн дараа давтан хийлгэхийг зөвлөнө. Давтан шинжилгээгээр зөвхөн CMV IgM эерэг гарвал хуурамч эерэг хариу буюу эх халдваргүй гэж үнэлнэ. Харин CMV IgG эерэг CMV IgM эерэг гарвал анхдагч халдвар гэж үзэх ба эхийг жирэмсний 16 долоо хоногийн дотор CMV IgG, CMV IgM-ийн титр болон CMV IgG-ийн барьцаал чанарын индекс тодорхойлох шинжилгээнд илгээж халдварыг үнэлнэ. 5. Хэрвээ CMV IgM эерэг, барьцаал чанарын индекс 30-аас бага бол анхдагч халдвар гэж үзнэ. Энэ тохиолдолд халдвар урагт дамжих эрсдэл болон ургийн гаж хөгжил үүсэх болон бусад хүндрэлийн талаар эхэд мэргэжлийн зөвлөгөө өгнө. 6. Хэрвээ CMV IgM илэрсэн эсэхээс үл хамааран CMV IgG–ийн титр ихсэх (4 дахин ба түүнээс их) болон барьцаал чанарын индекс 60-аас дээш байгаа тохиолдолд дахилтат халдвар гэж үнэлнэ. Дахилтат халдварын үед эхээс урагт дамжих эрсдэл харьцангуй бага боловч гарч болох эрсдэлийг эхэд таниулан зөвлөнө. Мөн дахилтат халдвар нийт төрөлхийн халдварын ихэнх хувийг (ойролцоогоор 75%) эзэлдэгийг анхаарах хэрэгтэй. Ургийн халдварыг илрүүлэх бүдүүвч: Цитомегаловирусийн анхдагч болон дахилтат халдварыг жирэмсэн эхэд баталсанаас хойш 7 долоо хоногийн дараа буюу ургийн хөгжлийн 21 долоо хоногоос хойш ургийн халдварыг дараах аргар илрүүлэх боломжтой. 1. Инвазив арга: Жирэмсэн эх цитомегаловирусийн анхдагч болон дахилтат хэлбэрийн халдвартай нь батлагдсан тохиолдолд жирэмсний 21 долоо хоногтойд амниоцинтез хийж, ургийн шингэнд CMV-ийн ДНХ-ийг тоон аргаар илрүүлэх бодит хугацааны ПГУ-ын шинжилгээ хийнэ. Шинжилгээний дүн эерэг байгаа тохиолдолд ураг халдварласан гэж үзнэ. Боломжтой тохиолдолд ургийн шингэнд цитомегаловирус өсгөвөрлөх шинжилгээ хийж оношийг баталгаажуулна. 2. Инвазив бус арга: Ургийн хэт авиан шинжилгээ: Ургийн шингэнд хийсэн шинжилгээгээр цитомегаловирусийн ургийн халдвар батлагдсан тохиолдолд 2-4 долоо хоног тутам, халдвар батлагдаагүй бол 4-6 долоо хоног тутамд ургийн хэт авиан шинжилгээ хийж хянана. 3. Амниоцинтез хийгээгүй байсан ч ургийн хэт авиан оношлогоог жирэмсэний 21 долоо хоногтойд хийнэ. Цитомегаловирусийн халдварын улмаас урагт дараах эмгэг түгээмэл илэрдэг. • Ураг амьгүй болох • Тархины вентрикуломегали • Микроцефали • Интракраниал кальцификаци • Асцит/плеврийн эффузи • Ургийн гидроф • Олигоамниос/полиамниос • Ургийн хэвлийн эхо ойлт ихсэх • Элэгний кальцификаци Ургийн хэт авиан шинжилгээнд ямар нэг эмгэг илрэхгүй байх нь халдварыг бүрэн үгүйсгэж чадахгүйг анхаарна. Авах арга хэмжээ: Цитомегаловирусийн эсрэг өвөрмөц эмчилгээ байхгүй. Ургийн халдвар батлагдаж, ургийн гаж хөгжил илэрсэн тохиолдолд эх эцэгтэй зөвлөж, зөвшөөрсөн тохиолдолд жирэмснийг таслах арга хэмжээ авна. Жирэмслэхээр төлөвлөж байгаа эмэгтэйчүүдэд өгөх зөвлөгөө: Жирэмслэхээр төлөвлөж байгаа нөхөн үржихүйн насны эмэгтэйг ийлдэс судлалын шинжилгээний аргаар оношлож, халдвар саяхан авсан болох нь тогтоогдвол (CMV IgM+, IgG+, барьцаал чанар <30) 6 сар хүртэл хугацаанд жирэмслэхгүй байхыг зөвлөнө. Урьдчилан сэргийлэх: • Эрүүл ахуйн дэглэм сайтар баримтлах; • Эмнэлгийн болон хүүхдийн байгууллагад ажилладаг жирэмсэн эмэгтэйд CMV IgG, IgM илрээгүй ч жирэмсний явцад байнга хянах; • Бага насны хүүхэдтэй жирэмсэн эмэгтэйд CMV IgG, IgM илрээгүй ч жирэмсний явцад байнга хянах